관절류마티스

관절류마티스내과분과 전임의 수련과정

교육목적

관절류마티스내과 분야에서 임상적으로 유능하며, 다양한 진료 교육 연구 작업환경에서 능력을 발휘할 수 있으며, 평생교육을 통해 지식, 수기 및 전문성을 개발하는 소양과 습관을 가진 의사를 기르는 것이다. 이는 윤리와 관절류마티스 업무 수행에 대한 인간다운 행동 지침 등에 근거한다.

목차

• 제 1절 상세 목적
• 제 2절 관절류마티스분과 전문의 교육의 방법론
• 제 3절 평가방법
• 제 4절 관절류마티스 분과 전문의 교육 세부사항
•       I. 기초 과학 (Basic sciences)
•       II. 임상 과학 (Clinical sciences)
•       III. 전문적 지식(Professional knowledge)

상세 목적

- 목적에 밝힌 바 임상적으로 유능함, 다양한 작업환경에서 능력 발휘, 그리고 평생교육은 다음과 같이 정의될 수 있다.

1. 관절류마티스내과 전문의로서 임상적으로 유능함이 필수적이며 이는 다음과 같이 정의 될 수 있다.

• 가. 관절류마티스 질환 또는 관절류마티스 징후를 나타내는 전신질환에 대한 임상 징후, 임상 양상, 병태생리 및 치료에 대한 핵심 지식: 이 지식의 근본은 해부학, 유전학, 생화학, 면역학, 생리학, 약리학, 역학, 통계학 등에 근거한다.
• 나. 자료수집을 위한 임상적 기술: 병력청취, 신체검사, 적절한 실험실 및 영상검사를 시행하고 의뢰하는 것을 포함한다.
• 다. 적절한 감별진단 및 치료에 대한 계획 수립 : 임상자료를 정확히 분석하고 분석된 결과를 의학적인 기본 지식과 통합 할 수 있는 능력에 기초를 둔다.
• 라. 필요시 자문 전문의 또는 건강제공팀의 지도자 역할을 할 수 있는 능력.
• 마. 흔하거나 드문 관절류마티스 질환 모두를 치료할 수 있는 지식: 다양한 치료법의 원리, 적응증, 금기, 위험, 비용 및 기대효과를 이해한다. 자문의로부터 적절한 자문을 구하고 합당한 결과를 얻는 것에 대한 필요성을 인식한다.
• 바. 관절류마티스 증상을 호소하는 환자를 진료할 때 일반적인 진단 및 치료적인 수기를 행하고 판독한다. 그 수기의 기술은 원리, 적응증, 금기, 위험, 비용 및 기대효과를 이해하는 것을 포함한다.
• 사. 환자, 동료, 의료보조인 등과 적절한 의사소통 기술을 지속적으로 개발한다.
• 아. 환자, 동료, 의료보조인과의 통합성, 동료의식, 존경을 포함하는 전문성 및 인도주의적 기능성을 지속적으로 함양한다.
• 자. 임상적으로 유능한 관절류마티스내과 의사는 학술연구 분야에서도 상당한 수준의 일반적 그리고 전문적 기술을 가져야 한다.
모든 전임의는 학술연구작업에서 계획, 작업의 실행, 결과의 해석, 특히 연구방법론, 자료의 비판적 해석, 출판된 연구물의 비판적 해석, 동의를 득한 책임 있는 연구문헌의 인용 등에 대해 충분히 이해하고 있음을 보여야 한다.
• 차. 유능한 임상의는 자신의 능력을 발휘 뿐 아니라 후배들에게 모범이 되며 그들을 지도할 수 있어야 한다.

2. 임상적으로 잘 훈련된 관절류마티스 의사에게는 다양한 의료환경에서 일할 수 있는 능력이 필수적이다. 전임의는 다음과 같은 의료환경에서 임상적인 유능성을 보여야 한다.

• 가. 급격히 변하는 입원환자 진료, 외래 환자 진료, 응급 진료실, 중환자실 등에서 일차의료인으로서 역할.
• 나. 급격히 변하는 입원환자 진료, 외래 환자 진료, 응급 진료실, 중환자실 등에서 내과 또는 그 외 타과의 자문의로서의 역할.
• 다. 재활시설, 가정의학, 노인병원 등 여러 과로 구성된 진료팀의 지도자로서의 역할.

3. 평생교육은 유능한 임상의가 되기 위해 필수적이며, 지식, 기술, 전문성을 얻고 이를 비판적으로 분석하며 생산하며 재평가 하는데 필요하다. 모든 전임의는 다음과 같은 자질 및 활동으로 평생 학자로서의 능력을 함양하여야 한다.

• 가. 임상 및 학술연구의 지식과 기술을 얻는 데에 독립적인 공부 습관.
• 나. 소속 의료기관 및 지역적인 회의 및 연수강좌에 참가, 발표, 회의조직 참여.
• 다. 국내 및 국제 인정 학회 또는 연수강좌에 참가, 발표.
• 라. 모든 전임의는 전임의 교육 계획에 합당한 특정의 연구 과제를 숙달하고 성과를 거두어 동료들에 평가받고, 학회에 보고하고, 논문을 발표하여야 한다.
• 마. 전임의는 저연차 전임의, 전공의, 의과대학생 등 후배의사들을 가르치는 기술을 숙지하여야 한다.

관절류마티스분과 전문의 교육의 방법론

- 전임의 프로그램의 목적과 목표를 달성하기 위하여 다음과 같은 체험이 필요하다.

가) 입원 관절류마티스 환자 관리

교육지도자 관리 하에 관절류마티스 입원환자 및 타과 입원의뢰환자를 관리하고 입원기간 동안 추적하는 임무를 조직하고 수행한다.
그 수기에는 감별진단, 입원여부 결정, 진단 적 검사 전략, 치료계획 수립 등이 포함된다.
의뢰 환자의 경우 의뢰 의사와의 정보교환으로 환자의 관절류마티스 질환 상태를 지속적으로 치료하도록 한다.
전임의는 현재의 증례에 합당한 주제에 대한 문헌 고찰을 하도록 하여야 한다.
전임의는 이런 경험을 통하여 관절천자 관절초음파 조직검사 등의 관절과 결체조직에 대한 시술수기에 대한 적응증, 금기, 기술, 합병증, 결과의 해석 등에 대한 포괄적인 이해를 한다.
전임의는 시술에 대해 환자를 교육하고 동의를 얻는 방법을 취득하여야 한다.
이러한 기술 습득 시에는 교육지도자의 감독이 필요하다.

나) 외래 관절류마티스 환자 관리

전임의는 외래 환자의 평가 및 치료에 참여하며, 특히 장기간에 걸친 관절류마티스 질환의 자연 경과에 대한 이해를 도모한다.

다) 내과의 다른 분과 또는 타과와의 순환 교육

전임의는 관절류마티스 환자의 치료에 필요한 전문적 지식을 갖춘 타과의 경험이 제공되어져야 한다.
이러한 분야는 다음과 같다.

• 1) 피부과
• 2) 정형외과
• 3) 재활의학과
• 4) 안과
• 5) 소아관절류마티스과

이런 경험을 하는 목적은 전임의로 하여금 관절류마티스질환과 연관된 타과의 특정 질환에 대한 접근방법법을 이해하게 하는데 있다. 타과와의 순환교육은 임상순환근무 또는 합동회의, 연수강좌, 학회 참가 등의 형태로 이루어 질 수 있다.
타과 임상 경험은 그 과 교육책임자의 지휘 하에 이루어져야 하며, 그 교육책임자는 순환교육의 목적을 달성 할 수 있도록 교육활동 전체에 관여하여야 한다.

라) 교육기관 내외의 교육적 회의참가

회의는 정기적으로 이루어져야 하며 모든 지도자 및 전임의가 참가하여야 한다. 최소한 한 달에 한번 이상 임상적 회의, 기초과학 회의, 문헌고찰 회의(journal club), 연구모임이 이루어져야 한다.
이 회의의 내용 및 참석자 구성은 관절류마티스내과 및 다) 항에 열거된 과와 병리과, 방사선과를 포함한 여러 타과를 참여 시키도록 권장한다. 전임의는 이런 회의에 70% 이상 참가하도록 하여야 한다.

마) 학술 연구 경험

적극적인 연구요소가 전임의 교육 프로그램에 포함되어야 한다. 학술 연구 경험을 위한 적절한 시간이 전임의에 보장되어야 한다. 전임의는 해당 과의 연구계획에 수련기간 초기부터 참여되어, 연구작업을 이해하고 적절한 연구 분야 및 교육지도자를 선택하여, 전임의 수련기간 내내 연구 작업을 할 수 있게 되어야 한다.
전임의 연구 경험의 일차적인 목적은 연구작업을 계획하고 실행하는 올바른 방법론을 익히고 연구결과 자료의 정확한 해석과 작성법을 익히는데 있다. 이 기간 동안 전임의는 교육지도자의 밀접한 지도를 받아야 한다.
학술연구의 내용은 임상 및 기초과학 연구를 모두 포함한다.

바) 연수강좌 및 학회 회원으로서의 활동

전임의는 전임의 수련계획에 세워진 각 기관의 교육적인 회의 뿐 아니라, 대한내과학회, 대한내과학회 관절류마티스분과, 대한류마티스학회, 지역 관절류마티스 분과 모임, 관련 연구회 그 외 분과에서 권장하는 국제적인 관절류마티스 관련학회에 참여하는 것이 권장된다. 특히 이들 기관이 실시하는 연수강좌는 전문성을 함양하고 평생 공부의 길잡이가 된다.

사) 교육 기술 개발

교육 프로그램은 전임의가 교육활동에 참여하는 여건을 마련해야 한다. 이는 의과대학생, 의사, 준 의료인, 환자 등에 대한 교육이 포함된다. 이 기술을 습득하기 위해서 전임의는 상담 및 대화의 기술을 교육받고 되먹임 평가가 되어야 한다. 그 내용은 정보의 비밀성이나 생활보조정책 등의 문화적, 사회적, 행동과학적, 경제적인 내용을 포함하여야 한다.

평가 방법

- 학습목표나 교육계획이 그 목적과 목표를 달성하기에 적합한가를 알기 위해 그 프로그램에 평가과정을 포함하여야 한다. 평가 방법은 전임의, 프로그램 자체, 교육자 등에 대한 일정 형식을 갖춘 포괄적인 평가 가 되어야 한다(관절류마티스 내과분과 전임의 교육목표 평가표 부록 참고).

전임의에 대한 공식적인 평가

• 형식을 갖춘 평가가 모든 교육자와의 업무나 순환(임시, 파견)근무 종료시에 행해져야 한다.
• 또 각각의 임상 순환근무에 대하여 각각의 교육지도자에 의하여 평가가 완성되어야 한다.
• 평가표는 대한내과학회의 분과전문의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정과 동 시행규칙에 준하여 작성되며, 관절류마티스 내과 분과 전임의 교육목표에 첨부된 평가표(부록)를 이용한다.
• 모든 교육지도자는 전임의의 순환근무가 끝나기 전에 평가를 완성하고 평가에 대해 느낀 점을 전임의와 직접 토의하여야 한다. 모든 평가표는 교육지도자에게 회수되어 전임의 서류철에 영구히 보존되어야 한다.
• 교육기간 중 학술연구 시기에는 평가표가 그 전임의의 연구과제 해당 학술연구 지도자에 의해 작성되어야 한다. 연구기간이 끝나는 시기에 작성하여 해당 전임의와 함께 검토 한 후, 전임의 교육지도자에게 제출되어 전임의 교육 서류철에 영구히 보관되어야 한다.
• 교육지도자는 완성된 평가표를 즉시 검토하여야 한다. 그래서 어느 항목이든 만족할 만한 수준에 이르지 못한 부분이 있다면 즉시 교육책임자와 전임의 회의를 열고 실습이 잘못된 원인과 부족한 부분을 개선 할 수 있는 방법을 찾아내야 한다.
• 모든 전임의는 자기가 실시한 진료 및 시술에 대한 기록을 유지해야 한다. 시술명, 날짜, 적응증, 결과, 합병증, 감독자 성명 등을 포함해야 한다. 한 부는 복사를 하여 1년에 2번 교육지도자에게 제출하여야 하며 이는 전임의 기록부에 영구히 보존되어야 한다.
• 1년에 2번 이상 전임의와 교육지도자는 개인적으로 만나 교육기록부 전체를 검토하고 상담하여 전임의에게 되먹임하고 그들의 실습내용 중 전문적으로 강화해야 할 분야를 찾는다. 이 상담의 내용 또한 요약하여 전임의 기록부에 영구히 보존되어야 한다.

통합적인 전임의의 평가

• 전반적인 전임의의 교육수행은 1년에 1번 이상 각 수련기관이 정하는 평가위원회에서 검토되어야 한다. 이 위원회는 전임의 개인의 교육수행에 대하여 감시하고 개인적인 능력을 평가하여야 한다. 이 위원회의 평가도 향후 참고자료로서 전임의수련 기록부에 기록되어야 한다.
• 모든 전임의에게 불리한 판단이나 평가는 먼저 교육지도자에게 통보되어야 한다. 만일 전임의가 자신의 평가에 불만이 있는 경우는 각 기관의 지침에 따르거나 분과 운영위원회에서 중재 할 수 있다.

교육자 및 교육과정에 대한 평가

• 1년에 1번 전임의는 부록에 첨부된 교육지도자 및 수련과정 평가지를 작성하며(익명 가능) 전임의 기록부에 보관되어 진다.
• 전임의는 교육자 및 교육지도자와 많은 대화를 하도록 해야 한다. 이를 위해 전임의와 교육지도자 간에 정기적인 공식 회의가 있어야 한다. 이 회의는 정보를 교환하고 시기적절한 되먹임의 수단으로 이용될 수 있다. 즉 공식, 비공식 회의나 연례 평가는 교육 프로그램을 향상시키는데 활용될 수 있다.

I. 기초 과학

- 기초 과학 교과과정에서는 인체에 대한 지식을 습득하는 근원과 방법이 기술되어 있는 바, 이는 교육기관에 따라 다양한 차이가 있겠지만 체계화된 교육 프로그램, 교과서, 학술지, 지역 또는 국내외 학술대회 및 연수강좌, 검사실 실기, 비디오 또는 컴퓨터를 이용한 교육 등이 포함된다. 이러한 교과과정을 통해 취득된 지식은 관절류마티스 질환의 병태생리, 진단, 치료를 이해하는데 이용된다.

가. 근골격 조직의 해부와 생물학

각 조직의 태생, 발달, 생화학, 대사, 구조, 기능, 분류에 대하여 이해한다.

• 1. 관절과 인대 : 가동관절(diarthrodial joint), 연골관절, 추간 원판(intervertebral discs), 윤활막, 연골
• 2. 결체조직세포와 구성물 : 섬유아세포, 교원질, 프로테오글리칸(proteoglycans), 탄력소(elastin),
  기질 당단백(matrix glycoproteins)
• 3. 뼈
• 4. 근육과 인대
• 5. 혈관

나. 면역학

1. 면역계의 해부와 세포 구성 요소

• A. 림프 기관 : 육안적, 현미경적 해부와 기능
• B. 특정 세포 : 각 세포의 유형(type)에 따른 개체발생 (ontogeny), 구조, 표현형, 기능, 활성화 표식자/수용체를 이해한다.
  • (1) 단핵구와 대식구
  • (2) 림프구 : T 세포, B 세포, 자연 살세포, null cells
  • (3) 호중구와 호산구
  • (4) 기타 세포 : 수지상 세포, 비만세포, 혈소판, 혈관내피세포, 섬유아세포

2. 면역과 염증의 기전

• A. 항원 : 종류, 구조, 가공, 표현, 제거
• B. 초항원(superantigens) : 종류, 결합 부위, 면역계에 미치는 영향
• C. 주요 조직적합 복합체(Major histocompatibility complex) : 구조, 기능, 명명, 면역유전학
• D. B 세포 수용체/면역글로불린 : 구조, 기능, 항원 결합, 신호전달(signaling), 유전적 기초, 효과체로서의 기능(effector function).
• E. T 세포 수용체 : 구조, 기능, 항원 결합, 신호전달, 유전적 기초.
• F.수용체-ligand 상호 작용 : 부착 분자, 보체 수용체, Fc 수용체, 신호변환(signal transduction).
• G. 보체/Kinin계 : 구조, 기능, 조절
• H. 급성기 반응물질과 효소적 방어(enzymatic defenses)

3. 세포 상호작용과 면역조절

• A. 세포 활성화와 조절 : 각 세포의 기능을 활성화하고 억제하는 기전을 이해한다.
• B. Cytokines : 각 cytokine의 기원, 구조, 효과, 작용 부위, 대사, 조절, 유전자 활성화에 대해 이해한다.
• C. 염증 매개물 : 각 매개물의 기원, 구조, 효과, 작용 부위, 대사, 조절을 이해한다.

4. 면역 반응

• A. 면역글로불린(Ig) E-매개성: 급성기 및 만성기 반응물
• B. 면역글로불린 매개성 : 옵소닌작용(opsonization), 보체 고정, 항체의존성 세포독성(ADCC)
• C. 면역 복합체 매개성 : 면역 복합체의 생리화학적 성질과 그것의 제거
• D. 세포 매개성 : 세포의 세포독성(cellular cytotoxicity)과 육아종 형성에서의 세포와 효과체(effector)의 기전
• E. 점막 면역 : 위장관과 기관지의 림프 조직과 분비형 면역글로불린 A와의 상호 작용
• F. 기타 : 자연 살세포, 림포카인-활성화 살세포, 이식편대숙주 반응.

5. 면역 조절

• A. 내성(tolerance) : 클론 선택(clonal selection), 삭제, 무반응(anergy), 항원 마비
• B. 세포-세포 상호반응 : 도움과 억제. 면역 반응을 조절하는 세포들의 공조를 이해한다.
• C. 개별특이형 조절망(idiotype network) : 억제와 자극

다. 퓨린과 요산 대사, 칼슘과 연골대사

• 1. 퓨린 : 생화학, 합성, 조절
• 2. 요산 : 기원, 배설, 생리화학적 성질
• 3. 퓨린 경로 효소 결핍과 면역 결핍 : ADA, PNP
• 4. 골대사 : 칼슘, 비타민 D, 부갑상샘호르몬, osteocalcin, estrogen, testosterone, bone specific alkaline phosphatase (BSAP), CTX-1, NTX-1.
• 5. 골면역학 : OPG, RANK, RANKL, TNF, IL-1, IL-6, 파골세포(osteoclast).
• 6. 관절과 연부조직에서의 칼슘 대사 : NTPPPH
• 7. 크리스탈 : 형성에 영향을 미치는 요인, 염증 유도

라. 검사실 진단 검사

• 1. 검사실 검사 : 각 검사의 생물학, 원리, 방법을 이해한다.
  • A. 적혈구침강속도, C반응단백, 급성기 반응물질
  • B. 관절류마티스인자
  • C. 항핵항체/항세포질항체 : 선별 검사, 특이 자가항체 검사, LE 세포 검사(LE cell preparation)
  • D. 항호중구 항체 : 막성, 세포질성
  • E. 항인지질항체 : RPR (rapid plasma reagin, VDRL), 루푸스 항응고인자, 항카디오리핀 항체, beta2-Glycoprotein 1
  • F. 기타 : 총 혈청 보체 활성도, 보체 단백질, 조직적합성 표지자, 한랭글로불린, 면역글로불린 농도.
• 2. 활액 분석 : 세포 수 계산과 백혈구 감별, 크리스탈 검사, 점도, 단백질, 포도당, 특수 염색/분석, 그람염색, 세균배양검사.
• 3. 방사선적 검사와 다른 진단적 검사 : 다음 검사의 원칙과 방법론을 이해한다.
  • A. 골과 관절의 단순 방사선 사진
  • B. 골밀도
  • C. 핵의학 영상
  • D. 초음파 영상과 관절조영술
  • E. 컴퓨터 단층 촬영
  • F. 자기 공명 영상 및 분광
  • G. 근전도와 신경전도
• 4. 검사 수행의 특징(characteristics): 민감도, 특이도, 예측 값의 원칙을 이해한다.

마. 골, 관절, 근육의 생물 역학(biomechanics)

말초 관절과 축 관절 그리고 보행의 신체 운동학의 원리를 이해하고 생물역학의 변화가 근골격계 질환에 어떤 기여를 하는가를 이해한다.

바. 기초와 임상 학술연구의 원리

• 1. 역학과 보건사업(health service) 연구의 원칙.
• 2. 실험 양식(protocols) 고안, 전임상시험, 임상 시험, 결과에 대한 분석 및 연구
• 3. 실험실 기술(lab technique)
  • A. 혈청 검사 : ELISA, RIA, RID, nephelometry, immunoblots, 단백질 전기영동, 순환면역복합체 검사.
  • B. 세포학적 검사 : 림프구 증식, 유세포검사(FACS).
  • C. 생검 조직의 조직화학, 면역형광검사.
  • D. 분자생물학 검사 : Northern, Southern, Western, 중합효소 연쇄반응, 유전자 지도 기법, 유전자 배열(sequencing)
  • E. Hybridoma와 단클론 항체 생산
  • F. 유전자변형과 유전자결손 동물(transgenic and gene knock-out animals)
  • G. 유전자 치료의 원리.
  • H. 줄기세포 분리, 배양, 적용의 원리를 이해
• 4. 자료 분석, 생물 통계, meta-analysis, 의학 정보
• 5. 건강 상태, 질병의 활성도, 축적 손상, 기능 및 삶의 질에 대한 측정과 평가.
• 6. 기초 연구와 임상 시험에 대한 생명윤리
• 7. 필수 문헌 고찰

II. 임상 과학 (Clinical sciences)

관절류마티스내과 분과는 근육골격계와 다른 장기에 영향을 미치는 염증성, 비염증성, 퇴행성 질환을 모두 포함한다.
관절류마티스내과 수련 프로그램의 목적은 의사에게 관절류마티스 질환에 대한 전문가와 자문의가 되도록 수련하게 함에 있다. 또한 각 수련 프로그램에서 관절류마티스내과학에 대한 최신 개념을 이해하고 더욱 발전시켜나가는 학자적 자질을 훈련시킨다.
다음은 개개인의 관절류마티스내과의사가 관절류마티스 질환을 진단하고 효과적으로 치료하기 위해 알아야하는 임상 지식의 개요이다.
수련 프로그램은 수련 기관의 지도자와 교육 기관의 시설에 따라 강조되는 주요 질환과 지침이 다를 수 있다.
교육 방법에는 임상 경험, 교육용 강의, 교과서와 의학 잡지를 통한 자율학습, 세미나, 문헌고찰 회의, 전문가 초청, 증례 토론, 지역 및 국내 학술대회, 대회진(MGR), 퀴즈, 시청각 및 컴퓨터 교육 등이 포함되지만 이외의 방법도 포함될 수 있다.
수련이 끝나갈 시기에 각 관절류마티스내과의사는 관절류마티스내과학 분야의 전문적인 지식과 기술을 갖추도록 이 분야에 대해 충분한 경험을 쌓아야 한다.
모든 관절류마티스내과의사는 각 관절류마티스 질환의 역학, 증상과 신체검사 소견, 병태생리, 진단, 감별 진단, 예후, 치료에 대해 수련을 받아야한다.
또한 관절류마티스내과의사는 관절류마티스 질환에 영향을 주거나 그로 인해 발생되는 감정적, 사회경제적 요소들에 대해서도 교육받아야한다.

가. 관절류마티스 질환

1. 전신성 결체조직 질환

관절류마티스관절염, 홍반루푸스(전신, 원판상, 약인성), 경피증(국소경피증, 전신경화증, CREST 변이종, 화학/약물 연관성), 호산구성 근막염, 호산구성 근육통 증후군, 쇼그렌증후군, 다발근육염과 피부근육염, 혼합결체조직질환을 포함한 중복 중후군, 관절류마티스다발근육통, 재발성 다발연골염, 재발성 지방층염, 결절성 홍반, 성인형 스틸병, 원발성 항인지질 항체 증후군, 미분류 결체조직 질환

2. 혈청음성 척추관절병

강직척추염, 라이터 증후군, 건선관절염, 염증성 장병 연관성 관절염, 여드름 및 기타피부병과 관련된 관절염, SAPHO 증후군, 미분류 척추관절병

3. 혈관염

측두동맥염, 다까야수 동맥염, 결절다발동맥염과 중복된 전신괴사혈관염, 알레르기 육아종증(Churg-Strauss 증후군), 베게너 육아종증과 기타 ANCA-관련 질병, 베체트병, 과민성 및 소혈관 혈관염, 헤노호-쇤라인 자반증, 한랭글로불린혈증, 코간 증후군

4. 소아 관절류마티스 질환

• 주로 소아에 발생되는 질환(예: 소아 관절류마티스관절염, 가와사끼병, 소아형 결절다발동맥염, 신생아 루푸스 증후군, 소아형 피부근육염, 급성 관절류마티스열, 뼈와 관절의 이형성, 기타).
• 성인에서 주로 발생되지만 소아에서도 발생될 수 있는 질환(예: 전신홍반루푸스, 전신경화증, 기타)

5. 감염성과 반응성 관절염

• A. 감염성 관절염
  : 세균성(비임균성, 임균성), mycobacterial, spirochetal(매독, 라임병), 바이러스성(HIV, B형 간염, C형 간염, 파보바이러스, 기타), 진균성, 기생충성
• B. Whipple's disease
• C. 반응성 관절염
  : 급성 관절류마티스열, 아급성 세균성 심내막염과 관련된 관절염, 장 우회 관절염(intestinal bypass arthritis), 장병증후 관절염(post-dysenteric arthritis), 예방접종 후 관절염(postimmunization arthritis), 기타 대장염-관련성 관절병

6. 내분비, 대사, 혈액 질환과 관련된 관절류마티스 질환

A. 크리스탈 관련 질환

monosodium urate monohydrate (통풍), calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease, basic calcium phosphate (hydroxyapatite), calcium oxalate

B. 내분비 관련 질환

당뇨병과 관련된 관절류마티스 증후군, 말단비대증, 부갑상선기능항진증, 부갑상선기능저하증, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 쿠싱병

C. 혈액질환 관련 질환

혈우병, 혈성관절, 혈색소병(hemoglobinopathies), 혈관면역모세포성 림프절병증(angioimmunoblastic lymphadenopathy)

7. 뼈와 연골 질환

• A. 골관절염 : 원발성과 이차성 골관절염, 슬개골 연골연화증
• B. 대사성 골질환 : 골다공증, 병적골절, 골연화증, 신장병과 관련된 골 질환.
• C. 뼈의 페이젯병(Paget’s disease)
• D. 무혈성 골괴사 : 특발성, 이차성 원인, 해리성 골연골염(osteochondritis dissecans)
• E. 기타 : 일시적 골다공증, 비후성 골관절증(hypertrophic osteoarthropathy), 미만성 특발성 골격 골화과잉증, 불완전 골절

8. 관절류마티스 증후군과 관련된 유전적, 선천적 또는 타고난 대사 이상.

• A. 결체 조직의 이상
  : Marfan 증후군, 불완전 골생성증(osteogenesis imperfecta), Ehlers-Danlos 증후군, 탄성섬유 가황색종(pseudoxanthoma elasticum), 가동과잉 증후군(hypermobility syndrome), 기타
• B. 뮤코다당체침착증
• C. 골연골이형성증(Osteochondrodysplasia)
  : 다발성 골단이형성증, 척추골단이형성증
• D. 결체 조직에 영향을 미치는 선천성 대사 장애
  : 호모시스틴뇨증, 조직흑변증(ochronosis)
• E.축적병증(Storage disorders): 고셔병, 파브리병(Fabry’s disease), 화버 지방육아종증(Farber’s lipogranulomatosis)
• F. 면역결핍증
  : 면역글로불린 A 결핍, 보체 성분 결핍, SCID, ADA 결핍, PNP 결핍, 기타
• G. 기타
  :혈색소증(hemochromaosis), 가족성 지중해 열, 고지질혈성 관절증, 진행성화골성근염(myositis ossificans progressiva), 윌슨병, 기타

9. 비관절성 또는 국소성 근육골격계 질환

• A. 섬유근육통, 근막통증후군, 만성피로 증후군
• B. 심인성 류마티즘
• C. 축 증후군(Axial syndromes)
  : 요통, 척추협착증, 추간원판 질환과 신경근병증(radiculopathy), 경부통증 증후군(cervical pain syndrome), 미골통(coccydynia), 경화성 장골염(osteitis condensans ilii), 치골염 (osteitis pubis), 척추골전방전위증/척추증, 추간판염
• D. 국소 근골격계 질환
  : 관절 주위에 발생되는 점액낭염(bursitis), 인대염, 인대부착부염(enthesitis)을 포함하여, 각 관절에 발생되는 연부조직 류마티즘, 예를 들면 어깨의 경우 회전근개열상, 유착성 관절낭염, 충돌증후군(impingement syndrome), 손목의 결절종(ganglion), 방아쇠 손가락, 뒤퓌뜨랑 구축; 무릎의 활막 추벽(synovial plicaes), 관절내부장애(internal derangement), 낭종, 강직 무지 (hallux rigidus), 발뒤꿈치 통증, 중족골통, 턱관절 증후군; 늑연골염에 대해 숙지해야한다.
• E. 국소 통증 증후군관 관련된 생물역학적/해부학적 이상
  : 척추측만증, 척추 후만증, 다리 길이 불일치, 발 변형
• F. 과용 관절류마티스 증후군(overuse rheumatic syndromes): 직업, 운동, 취미, 공연 예술가.
• G.스포츠 의학: 상해, 과다운동(strain), 염좌(sprain), 영양, 여성운동선수, 약물 문제(medication issues)
• H. 포착성 신경병증(entrapment neuropathies)
  : 흉곽출구증후군, 상지 포착(upper extremity entrapment, carpal tunnel syndrome, cubital tunnel syndrome), 하지 포착(tarsal tunnel syndrome)
• I. 기타: 반사성 교감신경성 위축증(RSDS), 지단홍통증(erythromeralgia)

10. 신생물과 유종양 병변(Neoplasm and tumor-like lesions)

A. 양성

• (1) 관절 : 유리체(loose body), 지방 및 혈관 병변, 활막 골연골종증, pigmented villonodular synovitis, 결절종
• (2) 힘줄집(tendon sheath) : 섬유종, 거대세포 종양, 결절성 힘줄집염(nodular tenosynovitis),
• (3) 골 : 골성 골종(osteoid osteoma), 기타
• (4) 신경 : 몰톤 신경종(Morton's neuroma)

B. 악성

• (1) 원발성 : 윤활막 육종(synovial sarcoma), 기타
• (2) 이차성 : 백혈병, 골수종, 전이성 악성 종양
• (3) 악성 종양과 관련된 관절류마티스 증후군 : 암종성 다발관절염(carcinomatous polyarthritis), 수장족저 근막염(palmoplantar fasciitis), 스위트 증후군.

11. 근육 질환

• A. 염증성 : 다발근육염, 피부근육염, 봉입체 근육염,
• B. 대사성
  • (1) 원발성 : 글리코겐 축적질환, 지방 대사 장애, myoadenylate deaminase deficiency, 미토콘드리아 근육병증
  • (2) 이차성 : 영양, 독성, 내분비 이상, 전해질 이상, 약인성
• C. 근육이영양증
• D. 중증 근육무력증

12. 기타 관절류마티스 질환

• A. 아밀로이드증 : 원발성, 이차성, 유전성
• B. 레이노병
• C. 샤르코 관절(Charcot joint)
• D. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE)
• E. 다중심 세망조직구증(Multicentric reticulohistiocytosis)
• F. 식물 가시 활막염(Plant thorn synovitis)
• G. 간헐성 관절염(intermittent arthritides) : 재발성 류마티즘, 간헐성 관절수종
• H. 사르코이드증, 괴혈병, 췌장 질환, 만성 활동성 간염, 원발성 담즙성 간경변, 약물, 환경적요인에 의한 관절염 및 관절류마티스 질환
• I. 노인 군에서의 관절류마티스 질환
• J. 임신부에서의 관절류마티스 질환
• K. 투석 환자에서의 관절류마티스 증후군

나. 임상적 및 전문적 기술

• 1. 관절류마티스 병력

  관절류마티스 질환의 증상이 있는 환자의 임상 병력, 적절한 문진, 기능상태를 파악하는데 대해 원리를 이해하고 실행 가능토록 한다.

• 2. 신체검사

  모든 축 관절과 말초 관절, 관절 주위의 구조물, 말초 신경, 근육에 대한 구조와 기능에 대한 검사를 수행하고 판독하는 원리를 이해하고 실행하는 능력을 보여야 한다. 또한 관절류마티스내과의사는 특수한 관절류마티스 질환과 관련된 관절외 소견을 식별할 수 있어야 한다.

• 3. 진단적 검사와 처치(procedure)

  • A. 관절 천자 및 조직 검사
    • 미국 OSHA(occupational safety and health administration)의 요구사항에 준하는 주의 사항, 관절 천자의 해부, 잠재적 합병증을 이해하고, 가동 관절, 윤활낭, 힘줄활막 구조물 (tenosynovial structure)로 부터 윤활액을 채취하는 능력을 보여야 한다.
    • 관절의 윤활막, 연부조직 및 신장의 조직검사방법 및 그 과정을 이해한다.
  • B. 윤활액 분석
    윤활액 분석 결과의 원리를 이해하고 해석하며, 각종 관절류마티스 질환의 환자에게서 채취한 윤활액을 광학현미경과 편광현미경적으로 분석하는 능력을 보여야 한다.
  • C. 특수한 임상병리적 검사의 결과를 해석한다.(다음 검사 이외의 검사도 포함될 수 있다)
    적혈구 침강속도, C반응단백, 기타 급성기 반응물질, 페리틴을 포함한 철 검사, 관절류마티스 인자, 항핵항체, 항CCP항체, 항dsDNA항체, 항Ro항체, 항La항체, 항U1RNP항체, 항Sm항체, 항ribosomal P, anticentromere, antitopoisomerase 1, 항-Jo-1, 항PM-scl, ANCA(항MPO, 항PR3), 한랭글로불린, 보체 성분별 역가, CH50, 혈청 단백 전기영동, 혈청 면역글로불린 역가, LE 세포 검사, RPR, beta2-GP1, 루푸스 항응고인자, 항카디오리핀항체, HLA typing (예: HLA B27), 항히스톤항체, ASO와 기타 연쇄상구균 항체 검사, Lyme 혈청 검사, 혈청과 소변의 요산 농도, 순환 면역 복합체, 림프구 부분집합과 기능 자료(lymphocyte subset and function data), 항세포항체(anticellular antibodies) (예, Coombs, 백혈구, 혈소판)
  • D. 단순 방사선 검사
    정상 및 병적인 관절, 골, 관절 주위 구조, 인공 관절의 방사선 소견을 충분히 이해하고 평가 할 수 있는 능력을 갖춘다.
  • E. 관절류마티스 질환 환자에서 다음의 검사 결과를 충분히 해석할 수 있는 능력을 갖춘다.(관절류마티스내과의사는 이 검사들 중 일부를 수행함으로써 기술을 터득한다)
    • (1) 진단적 영상 기법 : 관절, 골, 관절 주위 구조의 관절조영술, 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명영상, 자기공명분광(MRS).
    • (2) 방사성 동위원소 스캔 기법 : 관절과 골 스캔, 침샘스캔과 타액 유동검사 (salivary flow test), 레이노 스캔, 골밀도 검사
    • (3) 혈관염에서의 동맥조영술
    • (4) 근전도와 신경전도
    • (5) 관절류마티스 질병의 진단에 적절한 조직의 조직화학과 면역형광을 포함한 생검 조직 : 피부, 활막, 근육, 신경, 골(예: 대사성 골 질환), 작은침샘(minor salivary gland), 동맥, 신장, 폐
    • (6) 기타 : 손톱주름 모세혈관 현미경검사, ischemic forearm muscle test, 셔머 검사와 로즈 벵갈 검사, 폐쇄적 침 활막 생검(closed needle synovial biopsy), 관절경
  • F. 근육골격계 초음파를 시행하고 판독하며 초음파영상 가이드로 관절 안이나 연부조직에서 윤활액 흡인이나 치료적 주사 시술을 할 수 있어야 한다.

다. 치료 방법과 전략

1. 치료적 흡인와 주사

가동 관절, 윤활낭, 힘줄집 구조, 인대부착부(entheses) 등의 치료적 흡인과 주사에 대한 해부, 주의 사항, 잠재적 합병증 등을 이해하고 적절히 시행할 수 있는 능력을 기른다.

2. 약물학

각 약물에서의 용량 결정, 약력학, 대사, 작용 기전, 부작용, 약물 상호작용, 환자 순응도 문제, 비용 등과 가임기, 수유기, 임산부에게 사용하는 방법을 이해한다.

• A. 비스테로이드항염제, 진통제, 위장관 보호제.
• B. 글루코코르티코이드: 국소용, 관절주사용, 경구용
• C. 전신성 항관절류마티스 약물
  : 항말라리아제, sulfasalazine, 금 제제, methotrexate, D-penicillamine, bucillamine, mizoribine, leflunomide, interferon.
• D. 세포독성 약물: azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, mycophenolate mofetil.
• E. 면역조절 약물: cyclosporine, biologic response modifiers (항TNF, 항CD20, 항BlyS, CTLA4-Ig, 항 IL-6, IL-1 수용체길항제)
• F. 요산강하제: allopurinol, benzbromarone, febuxostat, sulfinpyrazone, probenecid
• G. 세균성 관절에 대한 항생제 치료
• H. 마약성과 비마약성 진통제
• I. 기타 뼈 및 연골 대사조절 물질.
• J. 기타: 혈액교환술(apheresis), 전리방사선

3. 재활, 장애(불구), 통증 치료에 대한 문제

A. 여러 타과와의 팀 개념

외래와 입원의 관절류마티스 질환 환자의 재활에서 관절류마티스 내과의사의 역할 뿐 아니라 다른 의료 전문가(health professionals) 즉 정신과 의사, 심리학자, 물리치료사, 직업치료사, 족부 전문가, 사회사업가(social worker), 직업재활 상담사(vocational rehabilitation counselor), 자연요법전문가(physiatrist), 간병인(nurse practitioner), 방문 간호사 기타 등등 의뢰할 때를 알아야 한다.

B. 신체적 장애를 발견하는 능력을 증명한다.

• 관찰된 기능 장애와 손상을 연관시킨다.
• 정의된 장애를 개선시킬 목표를 성취하기 위한 적절한 재활 방법을 처방한다.

C. 재활의 방법

각 방법에 있어서 원리, 작용 기전, 적응증, 주의 사항과 금기, 잠재적 부작용, 비용 등을 이해한다.

• (1) 운동 : 운동범위, 강화, conditioning, stretching.
• (2) 휴식과 부목고정(splinting)
• (3) 종류(Modalities)와 수치료법(hydrotherapy) : 초음파, 이온도입법(iontophoresis), 온천요법
• (4) 관절 보호와 힘 보존 기술(energy conservation technique)
• (5) 적응 장비(adaptive equipment)와 보조 기구(assistive devices)
• (6) 직장/가정 평가와 적응
• (7) 신발과 보장구(footwear and orthotics)
• (8) 기타 : 침, TENS unit, 통증 클리닉, 견인
• (9) 영양 문제(nutritional issues)

D. 특수한 재활 기술/형태를 이해하고, 이러한 기술의 어떠한 변경이 환자의 질병(예, 골관절염, 근염 등), 증상 부위(허리, 어깨 등) 및 다른 관련된 문제의 해결에 필요한지 이해한다.

E. 심리 사회적 측면

다음의 요소들이 관절류마티스 질환자의 전반적인 치료에 미치는 영향을 이해하고 이런 문제를 가진 환자를 도울 수 있는 지식을 열거한다.

• (1) 성적인 문제를 포함한 심리적 감정적 요소
• (2) 경제적, 직업적 문제 : 직업 재활, 치료와 감시에 드는 비용
• (3) 장애 판정 : 손상(impairment)와 장애(disability), 평가와 측정, 장애자 판정, 노동자 재해 보상 기타
• (4) 순응 문제(compliance issues)

F. 수술 또는 정형외과적 처치를 받은 관절류마티스 환자의 재활

4. 수술적 치료

• A. 급성, 만성 관절류마티스 질환에서의 수술적 치료 또는 정형외과와의 협의 진료의 적응증에 대해 이해한다.
• B. 각 시술에서 관절류마티스내과의사는 적응증, 수술 전 평가와 약물 조정, 금기, 합병증, 수술 후 치료, 예상되는 결과 등에 대한 실질적인 지식을 숙지해야 한다.
  • (1) 골 생검
  • (2) 관절경
  • (3) 인대와 관절의 윤활막절제술
  • (4) 포착성 신경병증의 해제(Entrapment neuropathy release)
  • (5) 골절단술: 엉덩관절, 무릎관절
  • (6) 관절고정술: 팔목, 기타
  • (7) 척추 수술: 신경근병증(radiculopathy), 협착증, 불안정(instability)
  • (8) 손과 발의 재건 수술
  • (9) 전 관절 치환술: 고관절, 슬관절, 견관절, 기타
  • (10) 특수한 수술적 치료의 문제
    • (A) 소아 관절류마티스 환자
    • (B) 감염된 관절: 관절경 검사 또는 관절 절개술(arthrotomy)
    • (C) 감염된 인공 관절
    • (D) 강직척추염 환자
    • (E) 심부 정맥 혈전증 의 예방과 치료

5. 비전통적 의료(Unconventional medical practice): 식이 요법, 영양 보충, 항생제, 침, 국소 치료, 동종요법
(homeopathicremedies), 봉침 및 독물 (venom), 기타 잡다한 치료제의 작용 및 부작용에 대해 이해하고 그 부작용에 대한 대처법을 익힌다.

6. 결정에 대한 분석(decision analysis)의 기본 원리를 이용하여 관절류마티스 질환 치료에서 여러 치료법의 적응증과 비용을 이해한다.

III. 전문적 지식(Professional knowledge)

관절류마티스내과의사는 수련 프로그램의 이수로 얻어지는 목표로서 똑같은 경력을 추구하지는 않는다. 많은 관절류마티스내과의사들이 병원에 취직하거나 개원하여 환자를 보고, 일부 의사들은 대학병원에서 기초연구 및 진료를 하며, 일부는 관련 산업으로 진출한다.
충분한 지식을 가지고 선택하고 장래 관절류마티스내과 분야의 전문가로서의 미래를 추구하고자 하면 다음과 같은 특수한 지식이 관절류마티스 수련 프로그램에서 주어져야 하며, 그 방법, 강도, 전략 등은 프로그램마다 다를 수 있다. 또 특수한 전문적 기술을 가진 해당 수련기관과 타 기관의 초빙된 전문가를 이용하는 것도 추천된다.

• A. 교수법과 발표 기술
  • 1. 교수법 : 효과적인 교수법과 이를 배우는 상대 및 교수형태(format: 강의, 그룹 토론 등)에 따라 적용하는 것의 원리를 이해한다.
  • 2. 발표 기술 : 포스터, 단상발표, 슬라이드, 오버헤드 슬라이드, 기타
  • 3. 환자 교육
• B. 집필 기술 : 연구비 신청, 원고, 협의 진료 보고서 등의 작성에 대한 원리를 이해한다.
• C. 개업 경영
  관절류마티스 클리닉과 관계되는 업무의 형태, 장비, 보험, 경제적인 면, 인사, 윤리적 측면, 의료의 질적 확인, managed care issues 등을 숙지해야 한다.
• D. 관절류마티스내과의사는 내과학, 관절류마티스내과학 및 대한류마티스학회, 대한내과학회, 대한 면역학회, 한국BRM학회, 미국류마티스학회(ACR), 유럽류마티스학회 (EULAR), 아시아 태평양 류마티스학회 (APLAR), 국제 류마티스학회(ILAR) 등의 배경 및 역사를 알아야 한다.
• E. 관절류마티스내과의사는 대한의사협회, 보건복지부, 식품의약품안전청, 보험공단, 각 병원의 윤리위원회 등과 관련된 기타 정부 관련 부처의 운영 및 조직에 대해서도 알아야 한다.
• F. 관절류마티스내과 의사는 관련 의료법, 보건의료법과 약사법, 의료보험법 및 의료보험심사기준 등과 그것의 적용에 대해서도 알아야 한다.