순환기

교육목적

순환기내과 분과 전임의는 허혈성 심장질환, 심근질환, 판막질환, 부정맥, 심부전, 고혈압, 염증성 심근 및 심막질환, 말초혈관 질환, 선천성 심장질환 및 폐순환 장애를 갖고 있는 환자의 진료와 이들 질환의 병태생리의 이해, 진단 및 치료적 술기를 연마하고 순환기학 연관 분야인 심장순환생리학과 병리학, 그리고 심혈관 영상 진단학, 심혈관 약리학, 심혈관 외과학에 대한 지식을 습득하고, 임상연구, 교육 활동 및 학술대회의 참여 등을 통하여 향후 순환기 분야 질환의 전문적인 진료는 물론 연구와 교육 활동을 위한 기초를 갖출 수 있도록 체계적인 수련을 받도록하는 것을 목적으로 한다.

수련교육의 구체적 목표

순환기내과 분과 전임의 수련교육 프로그램은 독자적으로 순환기질환의 진단과 치료, 교육과 연구를 수행할 수 있는 능력을 기르기 위해 다음과 같은 내용이 포함되어야 한다.

목차

• 1. 순환기질환의 이해와 관리
• 2. 진단 및 치료적 술기의 습득
• 3. 순환기학 연구 및 교육
• 4. 수련의 평가

1. 순환기질한의 이해와 관리

• 1) 순환기 질환의 이해
  - 심혈관계질환의 병인, 병리, 위험인자, 자연경과, 문진과 병력의 분석, 신체검사, 병리 검사실 검사, 내외과적 치료방법, 합병증, 예방 등에 관한 전반적이고도 전문적인 지식을 습득하여야 한다.
• 2) 순환기 질환 환자의 치료와 관리
  • - 전문적인 문진과 신체검사를 수행할 수 있는 능력을 습득하여야 한다.
  • - 증상을 유발시키는 정신적 요인과 심혈관계질환에 대한 환자의 정신적, 육체적 반응을 이해하여야 한다.
  • - 심혈관계 질환을 이미 갖고 있는 환자와 발병 가능성이 있는 사람에 대한 예방의학과 재활의학적 관점에서 치료의 중요성을 이해 하여야 한다.
  • - 타 분야로 부터의 자문에 응할 수 있는 충분한 경험을 길러야 한다.
• 3) 중환자 관리
  - 심혈관계 중환자의 집중치료에 관한 지식과 술기를 습득하여야 한다.
• 4) 외래 및 추적관찰 환자 관리
  - 광범위한 년령 분포를 가진 심혈관계 환자의 특성과 만성적인 경과를 보이는 질환의 특성등을 고려한 환자의 평가 및 추적관찰능력을 기르고 다양한 형태의 외래환자 관리능력을 습득하여야 한다.

2. 진단 및 치료적 술기의 습득

1) 심전도 관련 검사

• (1) 심전도
  • - 임상적으로 나타날 수 있는 다양한 심전도 형태와 부정맥을 진단하고 이들의 임상적 중요성과 진단의 예민도 및 특이도를 알아야 한다.
  • - 부정맥과 심전도 파형의 생리학적 기전을 이해할 수 있는 기초 지식을 가지고 있어야 한다.
  • - 중환자실, 응급실, 부정맥 클리닉의 환자와 연계하여 각종 자료를 판독할 수 있는 능력을 가져야 한다.
• (2) 24시간 감시 심전도
  • - 연속 기록과 불연속 기록 사이의 차이를 이해하고 이들 각자의 장단점을 알아야 한다.
  • - 부정맥과 ST-절 변화의 탐지, 분류, 분석하는데 사용되는 여러 방법에 대한 기본적인 지식을 가져야 한다.
  • - 다양한 년령군에서 수면중이나 깨어있는 동안에 나타나는 정상과 비정상 소견을 구별할 수 있어야 하며 어떤 소견이 임상적 의의를 갖는지를 알아야 한다.
  • - 적응증, 검사방법, 검사소견의 임상적 의의를 알아야 한다.
• (3) 운동부하검사(Exercise testing)
  • - 운동부하검사를 수행할 수 있어야 하며 운동생리 및 심근허혈 병태생리를 알아야 한다.
  • - 전극봉(electrode)의 선택과 부착, 운동부하 protocol의 선택, 운동시 혈압감시, 부작용 감시 등과 같은 운동부하검사의 기본적인 사항을 알아야 한다.
  • - 검사 기록의 판독, 보고서 작성과 각 질환에서 검사가 가지고 있는 진단적 중요성과 예민도 및 특이도를 알아야 한다.

2) 심도자술

• - 심도자술, 심혈관조영술, 판막 및 관상혈관성형술등의 중재시술과 심장수술의 적응과 금기를 알아야 한다.
• - 시술중 발생할 수 있는 합병증을 알고 이를 효과적으로 처치 할 수 있어야 한다.
• - 심도자검사 소견이 갖고 있는 내외과적 임상적 의미를 알아야 한다.
• - 다음의 혈역학 및 심혈관조영 소견을 판독할 수 있는 능력을 습득하여야 한다.
  • 가. 정상과 비정상 압력 및 파형
  • 나. 심박출량
  • 다. 전신혈관과 폐혈관 저항
  • 라. 판막 면적과 좌우단락
  • 마. 관동맥조영술 결과
  • 바. 심장 및 대동맥 조영술 결과
• - 심도자실 장비에 대한 기본적인 지식을 가지고 있어야 한다.
  • 가. 생리 기록기기, 압력변환기(pressure transducer), 혈액가스 분석기
  • 나. 방사선 장비
  • 다. 심도자실 정도관리 방법
• - 다음 검사를 독자적으로 수행할 수 있는 충분한 경험이 있어야 한다.
  • 가. 좌우 심도자술, 선택적 관동맥조영술, 좌우심실 조영술, 대동맥 혈관조영술
  • 나. 심근 생검술
  • 다. 심중격 천자 도자술(transseptal catheterization)
  • 라. 심낭천자술
  • 마. 대동맥 풍선 역박동술에 사용되는 대동맥내 풍선(intra-aortic balloon) 삽입술

3) 심초음파 검사

• - 심혈관 해부학, 혈역학과 초음파검사의 원리와 심초음파 기기 사용에 대한 기본적인 지식을 터득해야 한다.
• - 심초음파검사중에 보이는 심실, 심방, 벽, 판막, 주요혈관등의 심장구조와 이들의 정상과 비정상적 운동의 임상적 의미를 알아야 한다.
• - 심초음파 검사 중에 보이는 심실, 심방, 벽, 판막, 주요 혈관 등의 심장 구조를 숙지함으로서 이들의 비정상적 구조와 운동을 판별할 수 있어야 한다.
• - 경흉부 심초음파에서 M-형 심초음파도, 2면성 심초음파도, Doppler 심초음파검사를 독자적으로 수행하고 판독할 수 있어야 하며 심장 및 혈관의 혈류 역학적 평가를 할 수 있어야 한다.
• - 경식도 심초음파 검사의 적응과 장점 및 단점을 알아야 한다.
• - 부하심초음파와 혈관내초음파 검사의 방법과 의미를 알고 있어야 한다.
• - 심초음파검사 소견을 해석하고 다른 검사소견과 연관 지어 임상적 판단을 내릴 수 있어야 한다.

4) 핵의학적 심장검사

• - 심장 핵의학검사의 적응과 검사 결과로부터 얻은 진단적 정보를 임상에 적용하여 다른 임상적 및 검사실 결과와 통합할 수 있는 능력을 습득하여야 한다.
• - 다음의 핵의학적 술기방법에 관한 지식을 갖추고 임상에 적용할 수 있는 판독능력을 길러야 한다.
  • 가. 심근영상 : 운동부하와 재분포, 휴식기 혹은 재주사 검사, 약물부하검사
  • 나. 핵의학적 조영술 : gated equilibrium 혹은 first-pass 방법
• - 주입되는 방사물질의 특성과 이와 관련된 방사선 안전수칙을 알고 있어야 한다.

5) 부정맥 및 전기생리학적 검사

• - 기본 지식의 습득: 기초 심장 전기생리학, 기초 약물학, 임상 심장 전기생리학
• - Tilt table test:
• - 적응과 금기 및 부작용을 알고 있어야 하며 검사에 사용되는 방법을 알고 결과를 판독할 수 있어야 한다.
• - 자율신경 조율 방법의 기전, 임상적 적응과 효용성을 알고 있어야 한다(Valsalva 동작, Muller 동작, carotid massage, cold pressor, dive reflex).
• - 심폐 소생술(기본 및 전문적 인명구조)의 원리를 알고 숙달되게 시행할 수 있어야 한다.
• - 관혈적 전기생리 검사와 도자절제술(catheter ablation)
• - 관혈적 전기생리검사 및 도자절제술의 적응, 금기 및 부작용을 알고 있어야 하며 사용되는 전기생리검사 기술과 결과를 이해할 수 있어야 한다.
• - 심박조율 이상을 치료하는 방법인 도자절제술(catheter ablation)의 기대되는 결과와 사용되고 있는 술기 및 이의 합병증을 알아야 한다.
• - 심박조율 이상을 치료하는 방법인 외과적 부정맥 수술의 적응과 이 같은 상태의 진단과 치료에 이용되고 있는 기술을 이해해야 한다.
• - 심박조율기 치료
• - 현재 사용되고 있는 여러 형태의 심박동조율기의 원리, 적응, 금기, 부작용과 추적관찰 방법을 알고 있어야 한다.
• - 체내 삽입용 심실제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)의 적응, 시술방법, 부작용과 추적관찰 방법등을 이해해야 한다.

6) 심부전 및 심장이식

• - 심부전의 원인 및 병태생리를 이해하고 치료에 관한 기본 개념을 알아야 한다.
• - 심부전의 임상증상 및 진단 방법을 알아야하고 심부전 발생 병인에 따른 치료의 차이점을 이해하여야 한다.
• - 심부전의 치료에 사용되는 순환기 약물의 약리작용 및 적응증을 알아야 한다.
• - 심부전 치료에 있어 양심실 박동기와 같이 기구를 사용하는 비약물 치료에 대하여 알아야 한다.
• - 심장이식의 적응증, 성공률과 생존율, 신경이 차단된 심장의 비전형적인 생리작용, 장기적으로 발병이 예상되는 합병증 등과 같은 심장 이식과 관련된 여러 쟁점을 이해하여야 한다.

7) 성인의 선천성 심장병

• - 성인 선천성 심장병의 해부생리와 임상 양상, 자연경과에 대하여 알아야 한다.
• - 성인 선천성 심장병의 심전도, 흉부 X-선, 심초음파, 심도자, 핵의학적 검사소견을 알아야 한다.
• - 성인 선천성 심장병의 약물요법, 수술요법, 중재시술에 관하여 알아야 한다.
• - 외과적 수술과 중재시술의 합병증에 관하여 알아야 한다.
• - 성인 선천성 심장병환자의 임신 및 산전산후 관리에 관하여 알아야 한다.
• - 성인 선천성 심장병환자에서 심장 이외의 수술에 대한 사전 및 사후 평가를 할 수 있어야 한다.

8) 기타 질환 및 예방적측면

• - 본태성과 이차성 고혈압의 진단과 치료에 관하여 알아야 한다.
• - 일차성과 이차성 고지혈증의 진단과 치료에 관하여 알아야 한다.
• - 금연과 니코틴 중독의 치료에 관하여 알아야 한다.
• - 운동생리와 심장재활의 기본 개념을 알아야 한다.
• - 영양소 섭취와 이들이 순환기계에 미치는 영향을 알아야 한다.
• - 순환기계 질환에서의 정신사회적, 행동적 영향을 이해하여야 한다.

9) 자문

• - 타과 질환 환자에서 심혈관 기능과 이와 연관된 관리에 관하여 자문할 수 있어야 한다.
• - 심장이외의 질환에 대한 수술전 평가와 이와 연관된 타과의 자문에 응할 수 있어야 한다.

3. 순환기학 연구 및 교육

1) 순환기학 관련 기초 학문 분야의 지식 습득

- 심장학과 밀접한 관련이 있는 해부, 생리, 약리, 병리, 유전, 생화학 등의 기초의학 분야 및 통계학, 컴퓨터과학, 생체물리학 등에 관한 지식을 길러야 한다.

2) 관련 의학 분야 지식의 습득

- 방사선과, 흉부외과, 마취과, 호흡기과, 생리학, 약리학, 노인병학에 관한 지식을 함양하여야 한다.

3) 학술회의를 통한 수련

- 정기적인 순환기계 관련 학술회의, 연수교육, 세미나, 초독회 등에 참석하여 순환기학 분야의 최신 지식을 습득하여야 한다.

4) 교육적 경험

• - 심장학 강의에 직접 참여하는 기회를 가지며 강의 교재의 개발과 학술회의를 조직화하는 기술을 포함한 교육 능력을 길러야 한다.
• - 새로운 의학 교육의 개념과 효과적 지식 전달방법을 기르도록 한다.

5) 순환기학 분야의 연구

• - 전임의 수련은 임상 연구를 수행할 수 있는 기관에서 수행되어야 한다.
• - 모든 수련의는 이미 발표된 자료의 해석(review), 연구 계획 수립, 연구결과 분석, 논리적 추론에 역점을 두는 실질적인 연구에 직접 관여하여야 한다.
• - 임상연구에 관한 아래 분야의 기술을 습득하여야 한다.
  • (1) 문헌 고찰 : 새로운 연구를 수행하기 전에 이미 발표된 지식의 명확한 상태를 확인할 수 있어야 한다.
  • (2) 가설과 연구 목표의 설정 : 증명할 수 있는 가설인지, 목표는 적절한지, 통계적 분석이 가능한지를 확인할 수 있는 능력을 길러야 한다.
  • (3) 연구 계획과 진행 계획(프로토콜)의 개발 : 연구 계획수립, 연구대상 모집 방법, 윤리적 고려 방안, 임상시험 동의서 획득 방안, 개인신상 보호 방안, 데이터 수집방법, 연구방법의 자세한 기술, 기관인증 방안 등이 수련 내용에 포함되어야 한다.
  • (4) 연구 결과 자료 수집 : 상용 자료 양식을 갖추고 이를 관리할 수 있어야 한다.
  • (5) 분석방법의 개발 : 잘못 얻어진 자료(artifact), 유실자료(missing data)의 처리와 통계적 추론을 할 수 있는 훈련을 받아야 한다.
  • (6) 결과의 발표 : 구두와 필기로 가능하며 학술지에 실리기 전까지는 연구가 종료된 것이 아님을 알아야 한다.

4. 수련의 평가

1) 내부적 평가

- 각종 진단적 및 치료적 술기, 기본 지식의 함양, 자문, 학술발표 등을 위한 내부적 평가의 기회를 정기적으로 갖도록 해야 한다.

2) 외부적 평가

- 순환기분과 전문의로서 갖추어야 할 지식과 술기, 학문적 업적의 성취성 여부를 관련 학회차원에 서 평가하는 기회에 참여하는 것을 권장한다.