신장

교육목적

신장, 요로계의 구조와 기능을 이해하고 이를 통해 신장, 요로계 질환에 대한 평가 및 치료를 할 수 있어야 하며 치료에 필요한 여러 수기들을 체득하여 신장 질환 환자의 진료에 부족함이 없는 분과 전문의로서의 기본적인 소양을 갖추는 것을 목표로 한다. 뿐만 아니라 신장 분야의 국내외 의학 연구 논문을 이해하고 임상 및기초 연구를 시행할 수 있는 기본적인 지식을 갖추어야 하며 내과 전공의 및 학생들을 지도 감독할 수 있는 능력을 갖추어야 한다.

목차

• I. 신장의 구조 및 기능에 대한 이해
• II. 수분 및 전해질 이상에 대한 이해
• III. 산 염기 대사 이상에 대한 이해
• IV. 사구체 질환에 대한 이해
• V. 신 세뇨관 간질성 질환에 대한 이해
• VI. 신 혈관 질환에 대한 이해
• VII. 당뇨병성 신병증에 대한 이해
• VIII. 급성 신부전에 대한 이해
• IX. 만성 신부전에 대한 이해
• X. 투석 및 신 이식에 대한 이해
• XI. 임신과 신장
• XII. 유전성 세뇨관 질환에 대한 이해
• XIII. 신 낭종에 대한 이해
• XIV. 폐쇄성 요로 병증에 대한 이해
• XV. 신 결석에 대한 이해
• XVI. 요로 감염에 대한 이해
• XVII. 신 종괴에 대한 이해
• XVIII. 신장과 약물
• XIX. 기타

I. 신장의 구조 및 기능에 대한 이해

1. 신장의 일반 구조

• 1) 정상신의 육안적 구조, 무게, 크기
• 2) 신장의 혈액 순환

2. 신장의 미세 구조

• 1) 사구체 구조 및 기능을 설명한다.
  • (1) 미세 구조 : 사구체 기저막, 내피세포, 메산지움세포, 상피세포
  • (2) 사구체 여과장벽
  • (3) 사구체 한외여과
    ① 단일 신원 사구체 여과율(SNGFR) 개념
• 2) Juxtaglomerular apparatus의 구조와 기능을 설명한다.
  • (1) 세뇨관 사구체 되먹임 반응(tubuloglomerular feedback response)
  • (2) renin 분비 기전
• 3) 신세뇨관 구조와 기능을 설명한다.

  (1) 근위세뇨관

  • (1) S1, S2, S3 및 구조적 특징
  • (2) 기능
    • ① 재흡수 기능 : 수분이나 각종 용질의 이동
      (Na+, Cl-, HCO3-, 포도당, 아미노산, 단백질, PO4-, Ca2+, Mg2+, urea, 요산 등)
    • ② 분비 기능 : H+, NH4+, 다양한 유기산 및 염 등

  (2) 헨리씨 고리

  • ① 구조 : 박(thin)하행 및 상행각, 비후상행각(수질 및 피질)
  • ② 기능 : 요희석 및 농축 기전, Ca2+ 및 Mg2+ 흡수 기전, Na+-K+-2Cl- cotransporter

  (3) 원위세뇨관

  • ① 구조 : 원위곡세뇨관, 연결세뇨관, 피질 및 수질집합관
  • ② 기능 : 요농축 및 희석 기전, Na+-Cl-cotransporter, 호르몬 작용
    (ADH, aldosterone ; 수분, Na+, K+, H+, Cl-, HCO3-이동)

  (4) 집합관

  • ① 구조 : 피질집합관, 수질집합관( Principal cell, Intercalated cells (type A, type B cell), IMCD cell)
  • ② 기능 : 수분 이동 (aquaporin 개념), H+ 및 HCO3- 이동, 요소 이동, Na+ 및 K+이동

3. 신장의 주요 기능에 대한 개념을 설명한다.

• 1) 소변의 생성 기능: 사구체 여과, 세뇨관 재흡수 및 분비, 소변의 농축 및 희석기능
• 2) 사구체 여과율 및 결정 요인
• 3) 청소율(clearance) 개념
• 4) 신장의 혈역학
• 5) 수분 및 염분 대사 조절
• 6) 칼륨 대사 조절
• 7) 칼슘 및 인 대사 조절
• 8) 산-염기 대사 조절
• 9) 내분비 기능: 레닌 안지오텐신계, 조혈 호르몬, 비타민 D, prostaglandin, kallikrein-kinin
• 10) 호르몬 수용체 기능: 부갑상선 호르몬, 항이뇨 호르몬, 알도스테론

4. 신기능의 임상적 평가를 설명한다.

• 1) 단백뇨의 병인, 병태 생리, 임상적 의의 및 치료를 설명한다.
  • (1) 정상인의 일일 뇨단백 배설량 및 단백 성분
  • (2) 병적 단백뇨의 정의 및 사구체성, 범람성 및 세뇨관성 단백뇨의 이해
  • (3) 요 농축 정도와 단백뇨와의 관계
  • (4) 단백뇨의 정량 및 정성적 측정, 미세알부민뇨의 측정
• 2) 혈뇨의 병인, 임상적 의의, 순차적 접근 방법 및 예후를 설명한다.
  • (1) 육안 혈뇨와 현미경 혈뇨의 감별 진단
  • (2) 적혈구원주의 형태와 의미
  • (3) 상부 및 하부 요로계 혈뇨의 감별
• 3) 사구체 여과율 측정 방법을 설명한다.
• 4) 요 농축능 및 희석능의 평가를 설명한다.
• 5) 요 산성화 평가를 설명한다.
  • (1) 요 pH 측정
  • (2) 요 암모니아 및 titratable acid 측정
  • (3) 요 음이온차 측정
• 6) 신장의 Na+ 및 K+ 조절 기능 평가를 설명한다.
  • (1): 24시간 요 Na+ 및 K+양 측정
  • (2) FENa 및 FEK 개념
  • (3) TTKG 개념
• 7) 신질환의 방사선 진단 방법을 설명한다.
  • (1) 단순복부촬영
  • (2) 경정맥 신우 조영술
  • (3) 복부 초음파
  • (4) 전산화 단층 촬영
  • (5) 자기공명
  • (6) 신 핵종
  • (7) 신혈관 촬영
• 8) 신생검의 적응증, 금기증 및 합병증을 설명한다.

II. 수분 및 전해질 이상에 대한 이해

• 1. 체액 및 전해질의 체내 분포, 생리적 항상성의 개념에 대해 설명한다.
• 2. 삼투질 농도 조절과 세포 용적 조절의 차이점에 대해 설명한다.
• 3. 체내 나트륨 균형 생리에 대해 설명한다.
• 4. 수분대사(체액의 항상성에 대한 개념)에 관여하는 인자, 작용 기전, 병태 생리에 대해 설명한다.
• 5. 체액량 감소 및 부종에 대한 병태 생리, 원인, 임상상, 진단 및 치료를 설명한다.
• 6. 이뇨제 종류, 작용기전, 임상적 적응증 및 부작용을 설명한다.
• 7. 주요 전해질 이상의 병태 생리, 원인, 임상상, 진단 및 치료를 설명한다.
  • 1) 저나트륨혈증 및 고나트륨혈증
  • 2) 저칼륨혈증 및 고칼륨혈증
  • 3) 저칼슘혈증 및 고칼슘혈증

III. 산 염기 대사 이상에 대한 이해

• 1. 산 염기의 정의, Handerson-Hasselbalch 공식을 설명한다.
• 2. 산 염기 평형의 조절에 관여하는 생리적 완충제의 완충 작용, 폐 및 신장에 의한 보상 작용을 설명한다.
  • 1) 신장의 요산성화 기전
  • 2) 중탄산염의 재흡수 기전
  • 3) titratable acid 배설
  • 4) 암모니아 배설 기전
• 3. 산 염기 평형 장애의 임상적 평가 및 치료 방법을 설명한다.
  • 1) 대사성 산증 및 염기증
  • 2) 호흡성 산증 및 염기증
  • 3) 혼합성 산증 및 염기증

IV. 사구체 질환에 대한 이해

• 1. 사구체신염의 면역학적 발병기전을 설명한다.
• 2. 사구체신염의 비면역학적 발병기전인 혈액학적 기전, 혈관내피세포손상 기전, 대사성 기전, 감염성 기전, 독성 기전, 유전성 기전들을 설명한다.
• 3. 사구체손상에 관여하는 매개 인자들을 설명한다.
• 4. 각 사구체신염의 광학 현미경, 형광 현미경, 전자 현미경 소견을 설명한다.
• 5. 사구체 질환의 주요 임상증후군의 병태생리, 임상상, 진단, 치료 및 합병증들을 설명한다.
  • 1) 급성사구체신염
  • 2) 신증후군
  • 3) 전격성 진행성 사구체 신염
  • 4) 무증상 요이상
  • 5) 만성사구체신염
• 6. 일차성 사구체 신염의 병태 생리, 임상상, 진단, 치료 및 합병증들을 설명한다.
  • 1) 급성 연쇄상 구균 감염 후 사구체 신염
  • 2) 미세 변화성 사구체 신염
  • 3) 초점성 분절성 사구체 경화증
  • 4) 막성 신병증
  • 5) 막증식성 사구체 신염
  • 6) IgA 신병증
  • 7) 특발성 반월성 사구체 신염
• 7. 이차성 사구체 신염의 병태 생리, 임상상, 진단, 치료 및 합병증들을 설명한다.
  • 1) 당뇨병성 신병증
  • 2) 면역학적 전신성 질환과 연관된 사구체 신염
  • 3) 사구체 내 침착과 관련된 사구체 신염
  • 4) 약물에 의한 사구체 신염
  • 5) 유전성 사구체 신염
  • 6) 감염과 관련된 사구체 신염
  • 7) 악성 종양과 관련된 사구체 신염
  • 8) 고혈압과 관련된 사구체 신염

V. 신 세뇨관 간질성 질환에 대한 이해

• 1. 간질성 질환의 발생 기전을 설명한다.
• 2. 급성 간질성 신염의 원인, 병인, 임상 소견 및 치료를 설명한다.
  • 1) 약물에 의한 급성 간질성 신염
  • 2) 감염에 의한 급성 간질성 신염
  • 3) 전신성 질환에 의한 급성 간질성 신염
• 3. 만성 간질성 신염의 원인, 임상상, 치료를 설명한다.
  • 1) analgesic nephropathy
  • 2) 진통제외 기타 약제에 의한 만성 간질성 신염: lithium, chinese herb, cisplatin
  • 3)대사성 장애에 의한 만성 간질성 신염: hyperuricemia, hypokalemia, hypercalcemia, hyperoxaluria
  • 4) 증금속에 의한 만성 간질성 신염: lead, cadmium, arsemic, mercury
  • 5) 방사선조사에 의한 만성 간질성 신염
  • 6) Balkan nephropathy
  • 7) 면역 질환과 관련된 만성 간질성 질환
  • 8) 혈액학적 질환과 관련된 만성 간질성 질환

VI. 신 혈관 질환에 대한 이해

• 1. 신 혈관성 고혈압의 정의, 병태 생리, 병리학적 분류, 임상 소견, 진단적 접근 방법, 치료 및 예후를 설명한다.
• 2. 고혈압과 신장의 관계를 설명한다.
• 3. 신경색의 임상상, 진단 및 치료를 설명한다.
• 4. 죽상 색전증 특히 cholesterol emboli에 의한 신 질환의 임상상, 진단 및 치료를 설명한다.
• 5. 소동맥 신 경화증의 임상상, 치료를 설명한다.
• 6. 신정맥 혈전증의 원인, 임상 소견, 진단 및 치료를 설명한다.
• 7. 용혈성 요독 증후군 및 혈전성 혈소판 감소증의 원인, 임상 소견, 진단 및 치료를 설명한다.

VII. 당뇨병성 신병증에 대한 이해

• 1. 당뇨병성 신병증의 발생 빈도, 및 역학을 설명한다.
• 2. 당뇨병성 신병증의 병리학적 소견 및 발병기전을 설명한다.
• 3. 당뇨병성 신병증의 단백뇨 발생에 따른 임상단계 및 예후, 치료, 예방을 설명한다.
• 4. 당뇨병성 신병증의 신장외 합병증을 설명한다.

VIII. 급성 신부전에 대한 이해

• 1. 신장 및 사구체 혈류 역동학의 정상적 조절을 설명한다.
• 2. 급성 신부전의 정의, 분류, 병인 및 병태 생리를 설명한다.
• 3. 급성 신부전의 진단적 접근 방법을 설명한다.
• 4. 급성 신부전의 임상 경과, 임상 증상, 치료, 예후 및 합병증을 설명한다.
  • 1) 방사선학적 평가
  • 2) 생화학적 평가
  • 3) 신생검의 역할
  • 4) 비투석적 치료(약물요법)
  • 5) 투석 치료 : 혈액투석, 복막투석 및 지속적 신대체요법의 역할
• 5. 이차적 원인에 의한 급성 신부전의 유발 인자 및 유지 인자를 설명한다.
  • - 수술후 환자, 간담도 질환에서 발생되는 급성 신부전의 기전
  • - 암, 면역억제 치료중인 환자에서 발생되는 급성 신부전의 원인
• 6. 신 증후성 출혈열의 역학, 병태 생리, 임상상, 진단, 치료 및 합병증을 설명한다.

IX. 만성 신부전에 대한 이해

• 1. 만성콩팥질환의 단계, 빈도 및 원인을 설명한다.
• 2. 만성콩팥질환의 진행기전을 설명한다.
• 3. 만성콩팥질환의 진행을 악화시키는 기전 및 예방, 치료를 설명한다.
• 4. 요독증의 병태 생리 및 증상을 설명한다.
  • 1) 수분 및 전해질, 산염기 이상
  • 2) 인산 및 칼슘
  • 3) 요독증에 의한 전신적 합병증
    • (1) 저류된 요독증성 독소의 역할
    • (2) 심혈관계 장애
    • (3) 혈액학적 장애
    • (4) 감염 및 면역이상
    • (5) 소화기계 장애
    • (6) 신경학적 이상
    • (7) 고 요산 혈증
    • (8) 당대사 이상
    • (9) 피부이상
• 5. 영양 상태의 평가 및 치료를 설명한다.
• 6. 만성콩팥질환의 치료 원칙을 설명한다.
  • 1) 만성콩팥질환의 진행지연 및 예방
  • 2) 만성콩핕질환의 합병증 치료
  • 3) 식이요법 및 약물요번

X. 투석 및 신 이식에 대한 이해

• 1. 투석 치료의 적응증 및 투석을 위한 준비 사항을 설명한다.
• 2. 투석의 종류 및 각각의 작용 기전, 장단점 및 합병증을 설명한다.
• 3. 투석의 적절도를 평가할 수 있는 방법을 설명한다.
• 4. 동정맥 혈액 여과법, 정정맥 혈액 투석 여과법 등의 지속적인 신 대체 치료법을 설명한다.
• 5. 신 이식의 적응증, 이식 면역의 이해, 합병증의 진단 및 치료를 설명한다.
  • 1) 신 이식에서의 면역학적 기전
  • 2) 신 이식 공여자 및 수혜자의 선택 기준, HLA crossmatching, 조직 적합도 검사
  • 3) 면역 억제재
  • 4) 신 이식 후 거부 반응을 비롯한 기타 합병증의 진단 및 치료 방법

XI. 임신과 신장

• 1. 임신에 동반되는 신장 및 요로계의 구조 변화와 신 기능의 변화에 대해 설명한다.
• 2. 임신에 동반되는 체액 및 혈압의 변화에 대해 설명한다.
• 3. 임신 중 고혈압을 분류하고 각각을 설명한다.
• 3. 전자간증과 자간증의 정의, 병리 생태, 임상상, 치료 및 예후에 대해 설명한다.
• 4. 임신과 관련되어 발생하는 급성 신부전의 원인, 병리 소견, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 5. 기존의 신 질환과 임신이 상호간에 미치는 영향에 대해 설명한다.
• 6. 임신 시에 사용할 수 있는 약물의 종류에 대해 설명한다.

XII. 유전성 세뇨관 질환에 대한 이해

• 1. Barter씨 및 Gitelman씨 증후군의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 2. Liddle씨 증후군(pseudoaldosteronism)의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 3. Alport씨 증후군의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 4. 신성 요붕증의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 5. 신 세뇨관성 산증을 분류하고, 각각의 병인, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 6. Fanconi 증후군의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 7. 비타민 D 혹은 저인산혈증과 관련된 rickets 혹은 osteomalacia의 병인, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.

XIII. 신 낭종에 대한 이해

• 1. 유전성 다낭성 신질환의 분류, 유전 양상 및 빈도, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 2. 수질해면체신 및 수질낭성신에 대해 설명한다.
• 3. 단순 신 낭종의 임상적 의의, 경화 요법의 적응증, 방법 및 합병증에 대해 설명한다.
• 4. 단순 신 낭종과 악성 신 낭종의 병태 생리, 감별 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 5. 다낭성이형성신, 결절성경화증 및 von Hippel Lindau증후군에 대해 설명한다.

XIV. 폐쇄성 요로 병증에 대한 이해

• 1. 폐쇄성 요로 병증의 원인, 성별 혹은 나이에 따른 호발 원인, 병태 생리 및 보상 기전에 대해 설명한다.
• 2. 폐쇄성 요로 병증 임상상, 진단적 접근 방법에 대해 설명한다.
• 3. 폐쇄성 요로 병증 치료 및 합병증, 폐쇄 교정 후의 이뇨에 대해 설명한다.

XV. 신 결석에 대한 이해

• 1. 신 결석의 정의, 종류, 구성 성분 및 생성 기전에 대해 설명한다.
• 2. 신 결석의 임상 증상 및 징후에 대해 설명한다.
• 3. 신 결석의 재발 요인 및 재발 방지 방법에 대해 설명한다.
• 4. 각 신 결석의 성분에 따른 진단 및 치료에 대해 설명한다.

XVI. 요로 감염에 대한 이해

• 1. 요로감염증(상부 및 하부)의 정의에 대해 설명한다.
• 2. 급성 신우 신염의 임상상, 진단, 치료 및 예후에 대해 설명한다.
• 3. 급성 국소성 세균성 신염의 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 4. 기종성 신우신염의 임상상, 진단, 치료 및 예후에 대해 설명한다.
• 5. 신유두 괴사, 신농양 및 신주위 농양 등의 요로감염의 합병증에 대해 설명한다.
• 6. 신결핵의 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 7. 만성 신우 신염의 임상상, 진단, 치료 및 예후에 대해 설명한다.
• 8. 하부 요로 감염의 특징, 임상상, 진단 및 치료에 대해 설명한다.

XVII. 신 종괴에 대한 이해

• 1. 신 종괴의 분류, 원인, 진단적 접근 방법 및 감별 진단에 대해 설명한다.
• 2. 양성 신생물 및 악성 신생물의 감별 진단, 치료 및 예후에 대해 설명한다.

XVIII. 신장과 약물

• 1. 약물 역동학의 원리 및 약물 대사의 기전에 대해 설명한다.
• 2. 약물에 의한 신독성의 원인, 병태 생리, 진단 및 치료에 대해 설명한다.
• 3. 잔여 신기능에 따른 약물 용량 및 투여 간격 조절에 대해 설명한다.
• 4. 약물의 혈청 농도 측정이 필요한 이유, 가능한 약물 및 적정 기준에 대해 설명한다.

XIX. 기타

• 1. 의학 논문을 분석, 비평할 수 있는 능력을 개발한다.
• 2. 임상 및 기초 연구에 필요한 통계학, 실험 설계, 실험 기법 등의 기초 지식을 배양한다.
• 3. 국내외 신장 학술대회에 정기적으로 참석하고 및 발표한다.
• 4. 내과 전공의 및 학생들을 지도 감독할 수 있는 능력을 배양한다.